韶关市封山育林实施办法
广东省韶关市人民政府
韶关市封山育林实施办法（韶府令第88号）
《韶关市封山育林实施办法》（韶府规审[2011]6号）已经2011年8月11日韶关市人民政府第十二届64次政府常务会议通过，现予发布，自发布之日起执行，有效期5年。
市长 艾学峰
二○一一年八月十九日
韶关市封山育林实施办法
第一条 为培育森林资源，扩大森林面积，增加森林蓄积量，提高森林质量，充分发挥森林的生态效益、社会效益和经济效益，根据《中华人民共和国森林法》、《广东省封山育林条例》等法律法规并结合我市实际，制定本办法。
第二条 凡在本市行政区域内从事封山育林及其在封山育林范围内生活的居民或者从事自然资源开发以及生产、建设、旅游等活动的单位和个人，应适用本办法。
第三条 封山育林，是指对具有天然下种或者萌蘖能力的疏林地、无立木林地、宜林地、灌丛实施封禁，保护植物的自然繁殖生长，并辅以人工促进手段，促使恢复形成森林或者灌草植被；以及对低质、低效有林地、灌木林地进行封育，并辅以人工促进经营改造措施，以提高森林质量的森林培育活动
第四条 封山育林应坚持统一规划、因地制宜、严格管理、科学封育的原则。
第五条 封山育林工作实行属地管理。市林业行政主管部门主管全市封山育林工作，县（市、区）人民政府林业行政主管部门负责本行政区域内的封山育林工作。财政、农业、国土、交通、水利等有关部门应当在各自职责范围内，做好封山育林管理工作。
第六条 封山育林实施主体按以下规定确定：
（一）国有林场的封山育林由国有林场负责实施；其它国有林地的封山育林由管理单位负责实施；风景名胜区、自然保护区、国家级或省级森林公园区域内的封山育林工作由相应的管理机构负责实施。
（二）集体林地的封山育林工作，在县（市、区）林业行政主管部门和乡镇政府（街道办事处）指导下，由该集体经济组织负责实施。
（三）封山育林区内已经承包的林地和荒山荒地，由经营权使用权人负责经营封护。
（四）群众的自留山、责任山，适宜封山育林的或规划封山育林的，由乡、村组织群众自封或联户封育。
第七条 各县（市、区）林业行政主管部门应当根据本级人民政府批准的封山育林规划编制封山育林年度计划，并报市林业行政主管部门备案。
第八条 封山育林的封育区域由县（市、区）人民政府根据封山育林总体规划和年度实施方案，从适于封山育林的区域中选定。
封山育林区域选定后，县（市、区）人民政府应当按照国家规定的技术规程，确定封育范围、封育方式、封育年限和封育措施，并向社会公告。
第九条 符合本办法第三条规定的下列林地可以实施封山育林：
（一）每亩有分布较均匀的针叶树幼苗60株或者幼树40株以上，阔叶树幼苗40株或者幼树30株以上的宜林地、疏林地、无立木林地；
（二）每亩有分布较均匀的萌蘖能力强的乔木根株40株以上或者灌木丛50株以上的林地；
（三）人工造林困难的高山、陡坡以及石漠化地区、水土流失严重地段，经封育可望成林（灌）或者增加林草覆盖度的地块；
（四）未成林造林地、幼林地；
（五）有望培育成乔木林的灌木林地；
（六）郁闭度在0.5以下的低质、低效林地；
（七）重点区域内的有林地。所谓重点区域内的有林地，指的是国家级、省级生态公益林和未列入生态公益林范围的国道、省道、高速公路、铁路两旁和主要江河两岸、城镇周边的第一重山，以及水源涵养区、水土流失区、自然保护区、森林公园、风景名胜区和其他生态地位重要或生态环境脆弱地区的林地；
（八）其他适合封山育林的区域。
第十条 封山育林应当根据封育区域群众生产、生活需要和封育条件等具体情况，实行全封、半封或者轮封。
边远山区、江河上游、水库集水区、水土流失严重地区、风沙危害特别严重地区，以及恢复植被较困难的封育区，宜实行全封。
有一定目的树种、生长良好、林木覆盖度较大的封育区，可采用半封。
当地群众生产、生活和燃料等有实际困难的非生态脆弱区的封育区，可采用轮封。
实行全封的，在封育期间，禁止一切育林措施以外的人为活动。
实行半封的，在林木主要生长季节实施封禁，其他季节可有计划地组织砍柴、割草、采集等活动。
实行轮封的，可将封育区域划片分段，轮流实行全封或者半封。
第十一条 封山育林年限的设置。根据立地条件，以及母树、幼苗幼树、萌蘖根株等情况，封山育林可分为以下类型和确定相应的封育年限：
(一)乔木型，封育年限六至八年；
(二)乔灌型，封育年限五至七年；
(三)灌木型，封育年限四至五年；
(四)竹林型，封育年限四至五年；
(五)灌草型，封育年限二至四年。
第十二条 县（市、区）人民政府应当组织林业行政主管部门、乡镇政府（街道办事处）、国有林场以及其他封山育林实施主体大力进行封山育林宣传教育，在封山育林区域的周边的主要路口、山口等明显地点设立封山育林标牌、界桩和其他封山育林设施，在牲畜活动频繁地段设置围栏。封山育林标牌应标明封山育林的范围、期限、措施、封禁内容等。
乡镇政府（街道办事处）应协助和监督有封山育林任务的村、组制定行之有效的封山育林乡规民约。
第十三条 各封山育林区必须依据本办法，订立切实可行的管理制度，管理制度应包括封育山场名称、封育面积、封育界址、封育方式、封育年限、护林员姓名、职责、奖惩办法等。
第十四条 封山育林区域应当设置专职或者兼职护林员，护林员按每3000亩至5000亩一名的标准配置。由各县（市、区）人民政府或乡（镇）人民政府、封山育林实施主体向社会公开选聘身体好、责任心强的人担任护林员。护林员的工资及福利待遇不低于当地农民人均收入。具体标准由各县（市、区）人民政府确定。
第十五条 护林员的主要职责是：
（一）巡逻护林，时时提醒群众按规定实施野外用火，预防山火发生；
（二）宣传国家有关森林资源保护管理的法律、法规、规章和政策；
（三）制止破坏森林资源和违反本办法的行为，发现情况应及时报告当地林业行政主管部门和乡（镇）人民政府，并协助进行查处；
（四）监护林木生长情况，发现森林火灾、病虫害应及时报告林业行政主管部门；
（五）承办县（市）、区林业行政主管部门交办的有关封山育林的其它任务。
第十六条 在封山育林区域，应根据林木生长情况，采取下列育林措施：
（一）自然繁育能力不足或者幼苗、幼树分布不均的间隙地块，进行补植或者补造；
（二）有萌蘖能力的乔木、灌木，根据需要进行平茬、抹芽或者断根复壮；
（三）对经营价值较高的树种，可重点采取除草松土、除蘖、间苗、抗旱、抚育性修枝等培育措施；
（四）其他适合封育实际的育林措施。
第十七条 封山期内，在封山育林区只能从事造林、抚育、管护、开设防火线、开展病虫害防治等与封山育林有关的工作，不得随意采伐林木。禁止非法违规征占用封山育林区内的林地。
因建设项目需要征用封育区内林地的，县级人民政府可变更该林地的封山育林规划，按照相关的法律、法规的规定办理该林地的征地手续。
第十八条 在封山育林区内采伐密度过大或老化的毛竹须经林业主管部门批准，在规定的时间内，按照采伐作业设计书的要求进行，应保留竹龄五年以下的毛竹，采伐后立竹不少于150株/亩。
第十九条 市、县（市、区）、乡（镇）人民政府应当按照国家规定，在封山育林区域内设置防火设施，做好火灾的预防和扑救工作。林业行政主管部门应当加强森林火灾和病虫害的预测、预报，严防封山育林区的火灾和病虫害发生。
第二十条 在封山育林区的封育期内，禁止从事下列活动：
（一）采伐森林或者其他林木；
（二）毁林开垦、采石、采矿、采砂、取土、种果，或者砍柴、采挖药材、挖取树蔸，以及有其他毁林或者不利于森林植被恢复的行为；
（三）采种、采脂、挖笋、掘根、剥树皮及过度修枝；放牧、割草、砍柴和非抚育性修枝；
（四）擅自改变林地用途；
（五）吸烟、燃放烟花爆竹、烧荒、烧香、烧纸、野炊及其他易引起火灾的野外用火行为；
（六）擅自移动或者毁坏封山育林标牌、界桩（标）、围栏及其他封山育林设施；
（七）猎捕野生动物；
（八）其他破坏封山育林的活动。
第二十一条 设置封山育林设施所需的费用、采取育林措施所需的投入和护林员工资及福利待遇等封山育林资金，由封山育林区所在地的县（市、区）人民政府列入财政预算。
封山育林资金纳入当地财政专户储存、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用、截留、私分或者变相占用。
第二十二条 在封山育林期间，林业行政主管部门应当定期对封山育林工作进行指导，做好监督和调查，并适时对封山育林的成效进行评价。封育期满达到《封山（沙）育林技术规程》规定的成效标准的，由县（市）、区人民政府公告解除封山育林；达不到规定标准的，可以适当延长封山育林期限。
第二十三条 封山育林在封区合格条件包括：
（一）符合本办法第九条规定的封育条件；
（二）具备了合理齐全的封育规划和作业设计；
（三）设置了明晰的固定标志；
（四）落实了职责明确的管护机构和人员；
（五）制定了技术合理的封育制度和封育措施；
（六）已实施或准备实施封育措施；
（七）建立了封山育林技术档案。
第二十四条 封山育林的成效考核标准
以小班为单位按无林地和疏林地封育（分别封育类型）、有林地和灌木林地封育（分别乔木林与灌木林）进行成效合格评定。
（一） 无林地和疏林地封育
1、乔木型
符合下列条件之一的小班为合格：
1）乔木郁闭度≥0.20；
2）平均有乔木70株/亩以上，且分布均匀。
2、乔灌型
符合下列条件之一的小班为合格：
1）乔木郁闭度≥0.20；
2）灌木覆盖度≥30%；
3）有乔灌木90株（丛）/亩以上，其中乔木所占比例≥30%，且分布均匀。
3、灌木型
符合下列条件之一的小班为合格：
1）灌木覆盖度≥30%；
2）有灌木70株（丛）/亩以上，且分布均匀。
4、灌草型
符合下列条件之一的小班为合格：
1）灌草综合覆盖度≥50%，其中灌木覆盖度≥20%；
2）有灌木60株（丛）/亩以上，且分布均匀。
5、竹林型
有毛竹30株/亩以上或杂竹覆盖度≥40%，且分布均匀。
（二） 有林地封育
有林地封育小班应同时满足下列条件：
1、小班郁闭度≥0.60，林木分布均匀；
2、林下有分布较均匀的幼苗200株（丛）/亩以上或幼树33.3株（丛）/亩以上。
（三） 灌木林地封育
灌木林地封育小班的乔木郁闭度≥0.20，乔灌木总盖度≥60%，且灌木分布均匀。
第二十五条 县（市、区）林业行政主管部门应当将涉及封山育林的有关文件、成效调查等相关工作记载分类归档，建立封山育林技术管理档案。
第二十六条 各级林业行政主管部门应当对所辖林区封山育林的年度计划实施情况进行检查验收和考核，并将检查验收和考核结果予以通报。
第二十七条 对违反本规定第二十条规定的，由县级以上林业行政主管部门或者其委托的林业工作机构按照《广东省封山育林条例》第二十九条、第三十条的规定进行处理，情节严重构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
第二十八条 本办法自发布之日起施行，有效期五年。
中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）
卫生部 国家中医药管理局
卫生部国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
二○○二年八月二十三日
中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写要求及内容
第十二条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章 住院病历书写要求及内容
第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十八条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十九条 入院记录的要求及内容：
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
第二十条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十三条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十四条 病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十五条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十八条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十九条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第三十条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十一条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十二条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
采取中医护理措施应当体现辨证施护。
第四章 其他
第三十四条 住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十六条 民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。
第三十七条 本规范自2002年9月1日起施行。国家中医药管理局2000年7月发布的《中医病案规范（试行）》同时废止。
