中华人民共和国海关报关员资格考试及资格证书管理办法

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卫生部


卫生部办公厅关于印发《性早熟诊疗指南（试行）》的通知

卫办医政发〔2010〕195号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
　　为科学、规范地做好性早熟诊疗工作，促进儿童健康成长，我部制定了《性早熟诊疗指南（试行）》。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一〇年十二月七日



性早熟诊疗指南（试行）

　　一、定义
　　性早熟（precocious puberty）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素（GnRH），激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。
　　二、病因
　　（一）中枢性性早熟。
　　1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。
　　2.由外周性性早熟转化而来。
　　3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。
　　4.不完全性中枢性性早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。
　　女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。
　　（二）外周性性早熟。
　　1.按第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。
　　2.常见病因分类
　　2.1女孩
　　（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。
　　（2）异性性早熟（男性的第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。
　　2.2男孩
　　（1）同性性早熟（男性第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。
　　（2）异性性早熟（女性第二性征）：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。
　　三、临床表现和诊断依据
　　（一）中枢性性早熟。
　　1.第二性征提前出现（符合定义的年龄），并按照正常发育程序进展，女孩：乳房发育，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩：睾丸和阴茎增大，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。
　　2.有性腺发育依据，女孩按B超影像判断，男孩睾丸容积≥4 ml。
　　3.发育过程中呈现身高增长突增。
　　4.促性腺激素升高至青春期水平。
　　5.可有骨龄提前，但无诊断特异性。
　　不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育，表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性病程，乳房多在数月后自然消退。
　　（二）外周性性早熟。
　　1.第二性征提前出现（符合定义的年龄）。
　　2.性征发育不按正常发育程序进展。
　　3.性腺大小在青春前期水平。
　　4.促性腺激素在青春前期水平。
　　四、诊断流程和辅助检查
　　（一）确定中枢性或外周性性早熟，除按临床特征初步判断外，需作以下辅助检查：
　　1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素（LH）有筛查意义，如LH＜0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。
　　2.促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验。
　　（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。
　　（2）判断：如用化学发光法测定，激发峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点，同时LH/FSH比值＞0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。
　　如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。
　　3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态；子宫长度＞3.4-4cm可认为已进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。
　　4.骨龄。是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。
　　（二）病因学诊断。
　　1.中枢性性早熟病因诊断：确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查（重点检查鞍区），尤其是以下情况：
　　（1）确诊为CPP的所有男孩。
　　（2）6岁以下发病的女孩。
　　（3）性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。
　　2.外周性性早熟病因诊断：按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查，并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。
　　五、治疗
　　（一）中枢性性早熟。
　　治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。
　　GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择，目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。
　　1.以改善成年身高为目的的应用指征：
　　（1）骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。
　　（2）预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。
　　（3）或以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。
　　（4）发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。
　　2.不需治疗的指征：
　　（1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显者。
　　（2）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。
　　3.GnRHa剂量：首剂80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，体重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是，维持剂量应当个体化，根据性腺轴功能抑制情况而定（包括性征、性激素水平和骨龄进展），男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效，产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或当地产品供应情况。
　　4.治疗监测和停药决定：治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况（阴毛进展不代表性腺受抑状况）；首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2）和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年，具体疗程需个体化。
　　一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者（<6岁）成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。
　　单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能转化为中枢性性早熟，尤其在4岁以后起病者。
　　5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显，小样本资料显示联合应用重组人生长激素（rhGH）可改善生长速率或成年身高，但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料，故不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄＞12岁，男孩骨龄＞14岁者。
　　有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。
　　（二）外周性性早熟。
　　按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。


浙江省人民政府


浙江省城镇私有房屋管理办法

省政府令第12号


现发布《浙江省城镇私有房屋管理办法》，自发布之日起施行。 　　　　　


省　长　葛洪升 　　　　　　　　　　　　　　　
一九九一年十月二十六日



　　第一章　总　　则
　　第一条　为加强城镇私有房屋的管理，保护房屋所有人和使用人的合法权益，根据国务院颁发的《城市私有房屋管理条例》和有关法律、法规，结合我省实际，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于本省境内的城市、建制镇和独立工矿区内的一切私有房屋。
　　第三条　本办法所称城镇私有房屋（以下简称“私房”）系指公民个人拥有和数人共同拥有合法产权的房屋。
　　第四条　国家依法保护公民私房所有权。任何单位或个人都不得侵占、毁坏。
　　私房所有人必须在国家规定的范围内行使所有权，不得利用房屋危害公共利益、损害他人的合法权益。
　　第五条　私房宅基地属国家或集体所有，私房所有人可以依法取得使用权，除国家建设需要征用外，任何单位或个人不得侵占、买卖或以其他形式非法转让。
　　第六条　私房由房屋所在地县以上人民政府房地产管理机关（以下简称房屋机关），依照本办法进行管理。

　　第二章　权属登记
　　第七条　私房所有人应按照省政府的有关规定，到房屋所在地房管机关和土地管理部门办理房屋所有权和土地使用权登记手续，经审核批准后，领取房屋据有权证和土地使用证。
　　房屋所有权转移时，该房屋宅基地的使用权随房屋所有权一起转移。当事人应先向房管机关申请核换房屋所有权证，凭房屋所有权证到所在市、县土地管理部门申请输房屋宅基地使用权变更登记手续。
　　第八条　遗失城镇房屋所有权证或土地使用证，应及时登报声明原证作废，并向原发证机关报告，申请补发。

　　第三章　买　　卖
　　第九条　买卖私房，卖方须持房屋所有权证、土地使用证、身份证等有效凭证，买方应以自住、自用为目的，并须持当地常住户口的证件，以及双方的买卖合同，共同到房屋所在市、县房地产交易所办理手续，并按规定交纳税费。有关权属转移登记手续按第七条规定办理。
　　任何单位或个人都不得私下买卖私房。严禁利用私房搞转手倒卖、牟取暴利等投机倒把活动。
　　第十条　私房买卖，双方当事人应到房屋所在地房地产交易所申报协议价格，由房地产交易所根据县以上人民政府规定的评估标准进行评估审定。
　　对私房买卖成交价超过评估价的，超过部分，房地产交易所可按下列比例收取调节费：
　　超过评估价不足一倍的部分，收取10％调节费；
　　超过评估价一倍以上的部分，收取30％调节费。
　　调节费由卖方交纳，房地产交易所收取后交同级财政纳入城市建设维护资金管理。
　　第十一条　房屋所有人出卖共有的房屋，须提交共有人同意的证明书，在同等条件下，共有人有优先购买权。
　　第十二条　房屋所有人出卖租出的房屋，须提前三个月通知承租人，在同等条件下，承租人有优先购买权。
　　第十三条　机关、团体、部队和企事业单位不得购买或变相购买私房。如因特殊需要必须购买时，须经县以上人民政府批准。
　　第十四条　凡享有国家或企事业单位补贴而购买或建造的私房，需要出卖时，按国家有关规定办理。
　　农民经批准自理口粮进城镇经商、务工、办服务业等依法建造的非住宅用房，停业后由当地房管机关作价收购。
　　第十五条　对华侨、外籍华人、港澳同胞和台湾同胞的购房，按有关法规、规章办理。
　　第十六条　有下列情形之一的房屋，不准买卖：
　　（一）违章建筑和临时建筑；
　　（二）尚未过户纳税的房屋；
　　（三）权属不清或权属存有纠纷的；
　　（四）有抵押、典当等他项权利未清的；
　　（五）已被批准列为国家建设征用地段内的；
　　（六）产权人出卖房屋后无处居住的；
　　（七）其它经人民法院裁定或房管机关决定限制产权转移的。

　　第四章　租　　赁
　　第十七条　出租私房，必须权属清楚，符合治安、安全管理等要求，由租赁双方签订租赁合同，明确双方的权利和义务，持有关证件向房屋所在市、县房地产交易所申请办理租赁手续。经审查批准后，领取《私有房屋出租证》，并按规定交纳税费。
　　共有房屋出租应征得共有人同意。
　　第十八条　住宅和非住宅房屋租金标准，由县以上人民政府分别按照国家规定的成本租金和商品租金标准并结合当地实际制定。
　　对私房租金超过租金标准的，按第十条规定比例收取调节费。
　　出租人除收取租金外，不得收取押租或其他额外费用。承租人应按照合同规定交租，不得拒交或拖欠。
　　第十九条　承租人需要与他人互换住房时，应事先征得出租人的同意；出租人应当支持承租人的合理要求。互换住房后，原租赁合同即行终止，新承租人与出租人应另行签订租赁合同。
　　第二十条　租赁合同终止时，承租人应当将房屋退还出租人。承租人以一人名义承租的，在租赁期内，承租人死亡，该户共同居住人要求继续履行原租赁合同的，应当准许。
　　租赁期内，因买卖、赠与、继承等发生房屋所有权转移的，新取得房屋所有权的人应继续履行原租赁合同。
　　未定租期，出租人要求收回房屋自住的，应当准许。承租人有条件搬迁的，应限期搬迁；如果承租人搬迁确有困难的，可给十二个月以内的找房期限或者先行腾让部分房屋。超过期限承租人仍未退房的，自超过期限的次月起，出租人有权按上月租金逐月加收5％的租金。因落实私房政策换约续租的私房，仍按有关规定办理。
　　第二十一条　承租人有下列行为之一的，出租人有权单方终止租赁合同：
　　（一）承租人擅自将承租的房屋转租、转让、转借或改变用途的；
　　（二）承租人利用承租的房屋进行非法活动，损害公共利益的；
　　（三）承租人无正当理由累计六个月不交租金或闲置房屋达三个月以上的；
　　（四）承租人损坏房屋结构的。
　　第二十二条　承租人因正当理由要求终止租赁合同时，须提前三个月通知出租人。
　　第二十三条　除经房管机关审查批准同意外，私房所有人不得将私房出租而租住公房。
　　第二十四条　机关、团体、部队、企事业单位不得租用或变相租用私房。如因特殊需要必须租用时，须经县以上人民政府批准。未经批准而已租用的，须补办审批手续。

　　第五章　修　　缮
　　第二十五条　私房所有人应及时修缮房屋，并接受房管机关对私房的查险督修。
　　房管机关应加强对私房修缮的管理，经常进行督促检查。
　　第二十六条　共有房屋的修缮，由房屋共有人合理分摊修缮费用。
　　第二十七条　出租房屋的修缮是出租人的责任（合同另有约定的除外）。出租人应保障承租人的居住安全和正常使用。承租人有权督促出租人修房，修房时承租人应予配合。
　　第二十八条　出租人对出租的房屋确无修缮能力的，可与承租人协商合修或由承租人垫资修缮，承租人垫付的修缮费可折抵租金或由出租人分期偿还。
　　承租人为了美观或特殊需要，需对房屋进行正常维修以外的装饰性修缮时，应征得出租人的同意，并签订协议，其费用由承租人承担。承租人迁出该房时，房屋内部所增设的装饰性附属设施，拆除后对房屋结构有影响的，不得拆除，但其处理办法可在租赁合同的有关条款中订明。
　　第二十九条　私房修缮或改建时，给相邻方造成妨碍或损失的，应排除妨碍，赔偿损失。
　　第三十条　经房屋安全鉴定机构鉴定为危房的，应按城市危房管理的有关规定办理。

　　第六章　代　　管
　　第三十一条　私房所有人因正当理由不能管理其房屋时，可出具委托书，委托代理人代为管理并报当地房管机关鉴证。代理人应按照代理权限和期限行使代理权并履行应尽的义务。
　　第三十二条　私房所有人下落不明又无合法代理人，或所有权不清的，由房屋所在地房管机关代管。在代管期间，代管房屋因不可抗力遭受损失的，房管机关不负赔偿责任。
　　第三十三条　私房所有人或合法代理人申请发还由房管机关代管的房屋时，必须证件齐全，无房屋所有权纠纷，经审查核实后，按照处理代管产的有关规定办理。
　　代管的房屋因国家建设需要经批准拆除、改建的，由拆改单位与房管机关签订补偿、安置协议，并向公证机关办理证据保全。补偿金存入银行。

　　第七章　法律责任
　　第三十四条　对违反本办法私下买卖、租赁房屋者除按规定追缴税费外，并对买卖、租赁双方分别处以成交价或租金总额5％至20％的罚款。
　　对买卖、租赁私房有瞒价行为者，除按规定追缴瞒价部份的税费外，并对买卖、租赁双方分别处以瞒价或瞒租金额10％至50％的罚款。
　　第三十五条　对转手倒卖房产牟取暴利者，除没收其非法所得外，并处以非法所得额10％至一倍的罚款。
　　在私房买卖中，发现有非法转让土地行为的，按照《浙江省土地管理实施办法》有关规定处理。
　　第三十六条　出租人或承租人利用租赁房屋进行违法活动的，除依法追究其法律责任外，由房管机关吊销其《私有房屋出租证》。
　　第三十七条　对积极协助政府开展私房管理工作，举报瞒价瞒租、转手倒卖、牟取暴利等违法行为的人，经查证举报属实的，应给举报人奖励，并予以保密。
　　第三十八条　本办法规定的各种处罚、奖励由房管机关、物价部门、工商行政管理机关分别依法查处。罚没款上交同级财政。
　　第三十九条　凡涉及房屋所有权转移、变更等需要公证的，应按有关规定办理公证。
　　第四十条　私房因所有权、交易、使用等发生纠纷时，当事人有权向人民法院起诉；一方或双方当事人也可以向房屋所在的市、县（区）人民政府房地产仲裁机构或房管机关申请仲裁或调解。

　　第八章　附　　则
　　第四十一条　私房的征用拆迁，按国务院颁发的《城市房屋拆迁管理条例》和有关规章的规定办理。
　　第四十二条　对异产毗连房屋的管理，按城市异产毗连房屋管理的有关规定办理。
　　第四十三条　外国人私有房屋的管理，按国务院批准的《关于外国人私有房屋管理的若干规定》办理。
　　第四十四条　集镇规划区内的私有房屋的管理，可参照本办法执行。
　　第四十五条　本办法执行中的有关问题由省城乡建设厅负责解释。